2月11日，全市卫生健康、医疗保障、药品监管工作会召开会议，全面总结2024年工作成果并对2025年重点任务进行部署。2025年，全市医疗保障系统将开展“开源、节流、优支、查打、增智”五大行动，19项工作。呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，打造更多“西部领先、全国进位和重庆辨识度”医保标志性成果，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，为人民群众提供更可靠更充分的全生命周期医疗保障。

一、实施基金开源行动完善“四个体系”医保架构

一是健全完善“1+3+N”多层次医疗保障体系。完善居民医保筹资和待遇调整机制。发挥基本医保三重保障制度梯次减负功能，支持商业健康险将自费高值耗材、罕见病药品、创新性诊疗手段等项目纳入保障范围。二是健全完善医保待遇政策体系。健全大病保险和医疗救助制度，完善大学生普通门诊保障政策，探索将居民参保人纳入长期护理保险制度覆盖范围，推进职工医保个账资金跨省共济使用，推进居民医保和职工医保门诊特殊疾病病种统一，做好成渝双城经济圈医保政策协同。三是健全完善全民参保政策体系。推动职工医保、长期护理保险等征收职责全面移交。出台我市健全基本医疗保险参保长效机制实施意见，建立参保激励约束机制。四是健全完善医保经办服务体系。健全基层服务网络，全力打造“15分钟医保服务圈”，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项，实现更多的医保服务线上联办、“一站式”办理。全面推广医保码、移动支付等数字化服务应用，推动医保服务更加高效便民。

二、实施基金节流行动筑牢“三重管理”安全防线

一是强化医药机构管理。科学编制和严格执行医保资源配置规划，健全定点机构准入、退出机制，完善协议管理。出台定点医药机构医保支付资格管理实施细则，延伸监管触角至医师、药师、药店负责人等相关人员，实行“驾照式”记分。二是强化基金预算管理。压实定点医药机构费用管理主体责任，将医保基金支出预算指标与各区县参保人数、基金监管、总额控费等完成质效挂钩。严格控制不合理支出和新增支出项目。三是强化基金全流程管理。常态化开展医保基金预警和风险评估，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。

三、实施基金优支行动落实“五项持续”优化策略

一是持续推进药品耗材集中带量采购扩面增效。开展新批次药品耗材集采，做好协议期满批次接续工作。落实集采医保资金结余留用政策。开展集采药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算。二是持续规范医疗服务价格项目。分批分类规范整合现行医疗服务价格项目。持续开展医疗服务价格治理，降低部分偏高检验检查类医疗服务项目价格，提高以技术劳务价值为主的项目价格。三是持续深化医药价格治理。推动药品耗材阳光采购，提升药品耗材网采率。推进挂网药品价格治理，深化落实短缺药品价格风险管理，建立定点药店医保药品量价比较指数，加强集采药品使用监测以及短缺易短缺药品价格和配送监测。四是持续深化医保支付方式改革。出台DRG2.0版细分组目录和中医优势病种支付等政策，推进符合条件医疗机构纳入DRG实际付费范围。推进在总额预算下，以DRG付费为主体，项目付费、床日付费等相结合的多元复合支付方式改革。探索实施DRG付费医保基金区域预算管理。五是持续强化分级诊疗促控费。以医保基金预算、医疗服务价格、医保支付方式等政策组合拳推进构建合理分级诊疗格局。压实定点医药机构合理诊疗、合理控费主体责任，管好“医生一支笔”，减少大处方大检查，将医疗费用增速控制在合理范围。

四、实施欺诈骗保查打行动深化“四个加强”监管机制

一是加强常态化监督检查力度。重点围绕心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学等9个领域，针对重大风险线索、大数据筛查线索、多次举报投诉线索、自查自纠不严不实等问题，以及基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的区县，开展飞行检查、专项整治和日常监管。构建全方位、多层次、立体化的监督检查体系。建立基金监管谈话机制。加强典型案例曝光。二是加强欺诈骗保犯罪打击力度。针对“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为，强化协作配合，重点侦办与上下游医药公司合谋、串通第三方机构造假、医患勾结、真假医疗交织等欺诈骗保行为。强化与药监联动打击“回流药”违法犯罪。三是加强联合惩戒力度。积极发挥部门间线索互移和联合处罚作用，加强与纪检监察机关信息贯通，对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任。医保部门将监管发现的问题同步移送行业主管部门，依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制、失信管理等综合惩戒；公检法机关、审计及行业主管部门等将监督管理和案件办理中发现的造成医保基金损失问题同步移送医保部门，依法作出责令退回医保基金、中止或解除协议等处理。四是加强智能监管建设力度。探索构建完善基金监管AI智能体垂类模型，建设“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”“监管结果多维运用”应用场景。完善智能监管规则库，优化DRG“两库”规则，指导建设区县医保反欺诈大数据监测专区，提高实战能力。

五、实施医保增智行动推进“三个加快”迭代步伐

一是加快迭代升级“社会·渝悦·智慧医保”重大应用。完善重庆医保信息化支撑架构，打造智能客服、智能推荐、智能经办、智能监管等AI智能体。完善“渝药易购”“医药价格智治”“基金监管在线”“按疾病分组付费”四大场景应用功能，对接三级治理中心，实现三级贯通。二是加快推进国家医保数据赋能改革试点。依托智慧医保实验室，建设多层次医疗保障清分结算平台、医保数据要素转化平台，创新开展医保支付体系建设，建设医保数字人、医保行业大模型，为大健康产业发展提供一站式数据服务。三是加快打造三医协同综合监管场景。依托IRS探索建立统一数据标准及接口，以医保业务编码为基础，结合医疗、医药已有编码标准和系统，建立统一的三医数据标准规范体系，实现“一数一源、一采多用”，推动三医资源统筹调度、全局监管。