重庆市生育保险待遇申领表

序号

姓名

身份证号码/护照号码

本单位参保时长

生产/终止妊娠/手术日期

本次生育情况

手工报销应缴材料

本次报销内容

联系电话

备注

1年内

1年以上

计划内生育/流引产

计划生育手术

诊断证明

发票
张数

费用
清单

病历

生育
医疗费

生育津贴

温馨提示：1. 以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

          2. 请提供加盖单位公章的对公账户开户许可证复印件；若无法提供，请仔细核对填写的账户信息，避免因账户信息填写有误导致支付失败。

单位开户银行（含支行名称）：                                单位银行账号：    

单位名称（签章）：                                          经办人姓名及联系电话：

                                                                                                                                                                                     年       月       日        

医保中心受理人：                                                受理时间：               年       月       日

说明：此表可自制，可续页，请参保单位参考示例据实填报。计划内生育应提供生育服务证或婚育证明及出生医学证明原件，计划生育手术应提供结婚证原件，证件当场审完即退。