重庆市医疗保险个人账户关联申请表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2022-09-30
| 重庆市医疗保险个人账户关联申请表 | ||||
| 项目 | 提供人 | 使用人 | 备注 | |
| 姓名 | 张三 | 李四 | ||
| 居民身份证号 | 50010219XXXXXXXXXX | 50010219XXXXXXXXXX | ||
| 双方关系 | 夫妻/父女/母子…… | |||
| 声明： | ||||
| 我自愿将本人的职工（职工/居民）医保个人账户资金给予李四 | ||||
| （使用人）用于因病就诊或住院应自付的门诊或住院医疗费用，直至我本人提出书面终止。 | ||||
| 申请人（签字）：XXX | 联系方式：1391234XXXX | |||
| 经 办 人： 负 责 人： | ||||
| 经办机构（签章）： 经办日期： | ||||
