重庆市跨省长期异地就医登记备案表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2023-09-27
| 重庆市跨省长期异地就医登记备案表 | |||||||||
| 姓 名 | 张三 | 性别 | 男 | 险种 | þ 职工医保 | ||||
| □ 居民医保 | |||||||||
| 身份证号码 | 5001021990XXXX1234 | 联系电话 | 139XXXX5678 | ||||||
| 人员类别 | □ 异地安置退休人员 | 登记类别 | þ 新增 | ||||||
| þ 异地长期居住人员 | □ 变更 | ||||||||
| □ 常驻异地工作人员 | □ 取消 | ||||||||
| 参保地 家庭住址 | 重庆市沙坪坝区XXXXX号 | 异地 联系地址 | XX市XXX区XX号 | ||||||
| 转往省 （市、区） | XX省 | 地区 (市、州) | XX市 | 县（区） | XX区 | 就医 统筹区 | XX区 | ||
| 特病定点 医疗机构名称 | XXXX医院 | 特病定点 医疗机构级别 | 三级甲等 | ||||||
| þ本人 □被委托人 签 名 | XXX | 填表日期 | 20XX年XX月XX日 | ||||||
| 经办机构: | 经办人: | 经办日期: | |||||||
| 温馨提示: 1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。 4.未按规定办理登记备案手续 ，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用 ，按参 保地现有规定办理 。 5.参保人备案半年后才能取消或更换备案统筹区。 | |||||||||
