重庆市职工基本医疗保险个人账户一次性支取确认表
来源:重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期:2024-02-28
重庆市职工基本医疗保险个人账户一次性支取确认表 | |||||
参保人基本情况 | |||||
参保人姓名 |
张三 |
身份证号 |
XX | ||
支取原因 |
☑死亡□出国(境)定居□主动放弃 | ||||
支取方式 |
☑返还□并入统筹 | ||||
单位名称 |
XX公司 | ||||
开户银行名称 |
| ||||
银行开户户名 |
| ||||
银行账号 |
| ||||
申请人基本情况 | |||||
申请人姓名 |
张四 |
身份证号 |
XXXXX | ||
申请人与参保人关系 |
父女 | ||||
开户银行名称 |
中国工商银行股份有限公司重庆市沙坪坝支行 | ||||
银行开户户名 |
张四 | ||||
银行账号 |
XXX(只能是储蓄卡,不能是信用卡) | ||||
申请人(非本人办理支取的)承诺:经与相关继承人协商一致,由申请人办理个人账户一次性支取业务,有关款项汇入上述银行账户,分配事宜自行解决。申请人已知晓并理解相关规定,并自愿承担由此产生的法律责任。
抄写下划线部分申请人(签字): | |||||
申请人签字:
年月日 |
医保经办机构(公章):
经办人:复核人:
年月日 | ||||