各社区卫生服务中心、镇卫生院：

根据国家慢性病综合防控示范区的建设要求，我区应广泛开展慢性病患者自我健康管理活动。现将《沙坪坝区慢性病患者自我管理实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

沙坪坝区卫生健康委员会

2021年6月17日

沙坪坝区慢性病患者自我管理实施方案

为提升慢性病（指高血压、糖尿病，下同）患者的自我管理技巧和能力，有效控制慢性病的发展，提高我区基本公共卫生服务中高血压及糖尿病患者的健康管理水平，进一步规范慢性病患者自我管理工作，我区在《沙坪坝区慢性病患者自我管理实施方案》(2017版)的基础上，结合实践经验，特制定本实施方案。

一、目标

通过招募慢性病患者，在专业医务人员的协助下，掌握与自身疾病有关的知识和技能，进而改变自身的不良生活方式，提高患者依从性，以达到延缓疾病发展，提高健康水平的目的。并通过小组参与者的影响，带动更多人群关注慢性病防治，实施自我健康管理，从而预防控制慢性病的发生、发展，形成一套“能力平衡，有效运动，量化管理”为核心内容的行为干预服务模式。

二、工作职责

（一）区卫生健康委员会

负责全区工作的统筹协调，组织督导评估。

（二）区疾病预防控制中心

1.负责制定辖区慢性病患者自我管理实施方案，开展项目培训，指导基层医疗机构实施。

2.定期对基层医疗卫生机构工作开展技术指导。

（三）社区卫生服务中心/镇卫生院

1.争取镇街、社区/村的支持，为小组活动开展提供场地、设施和必要的物资。

2.制定本单位活动计划，合理安排活动流程。

3.负责收集、保存开展活动的各类资料及报表，每次活动后完成活动简报，并报至区疾控中心。

4.辖区不足10个社区/村的镇街，每年至少组建1组慢性病患者自我管理小组；下辖10个及以上社区/村的镇街, 每年至少组建2组。在未实现社区/村全覆盖的镇街，每年开展活动的社区不能重复。要求有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率≥50%。

三、项目内容

（一）前期准备

1.准备《公开招募书》（见附件1）；

2.争取社区提供活动场地、人员发动等支持；

3.横幅或幻灯片（例如：×××社区自我管理小组活动，也可自创有新意的名称，例如：高血压之家）；

4.相关健康知识宣传资料；

5.相关表格：签到表、自我管理过程监测表、饮食活动计划表、活动数据统计表等（详见附件2）；

6.小组活动中可能需要的其他设备、物料。

（二）招募组员

由通过发布公开招募书、门诊宣传、社区发动等方式招募小组成员10-16名。入选条件：初中及以上文化程度者；性格较开朗，参与活动积极性高，具有一定号召力；身体状况良好，无语言、行为、听力等障碍；结伴报名参加者优先。

（三）开展活动

1.活动时间

时间安排尽量避开参与者工作、家务等时间，每次活动持续1-2小时。共6次活动，每隔1周在同一时间举行1次。

2.活动地点

活动场地最好是可形成围桌的会议室，能提供座椅、多媒体设备（如：投影仪、音响等），夏季须有空调设备。此外也可根据活动主题安排其他合适的场所，方便交流和活动开展。

3.参与人员

（1）自我管理小组成员。

（2）活动主持者1名。

（3）临床医生（根据活动主题安排相关科室临床医生）。

（四）活动内容

1.第一次活动

（1）开展患者随访，检测相关指标。填写《患者自我管理过程监测表（一）》（见附件3）。

（2）主持人自我介绍（应注意介绍自我管理的理念及活动的整体安排，让所有参与者了解整个安排，便于参与者做好自己的安排）。

（3）组员自我介绍（介绍的内容应包括姓名、年龄、所患慢病种类、自己的爱好、平时主要的活动等），最好不要诱导，让其主动介绍，在介绍时要请大家都注意听，尽可能记住旁边人的姓名、爱好，消除彼此的陌生感。

（4）选择小组长1人，副组长1人。选择组长时最好自愿报名，选择上最好一名男性，一名女性，这样便于相互联系，在一方因为其它原因不能参加时相互补充。组长的职责：组织小组成员准时参加活动，组织完成相关的讨论、协助完成计划制定，培训后相互联系，加强监督计划执行情况，担任竞赛分组负责人。

（5）鼓励参加的组员尽量在活动中选择一名伙伴，伙伴间应加强联系，相互督促，在活动时相互讨论计划的可行性、互动时相互帮助，以期达到同伴效应。

（6）宣布组员职责，主要内容包括以下几点：①准时参加每次小组活动；②尊重他人及他们的意见；③保守秘密，尤其是私下的一些交流信息，健康方面的问题等；④用最少二周时间实践任何新学到的技能；⑤制定及完成一周的行动计划；⑥每星期与你的伙伴通电话；⑦上课时关掉手机或调到振动。

（7）各组人员逐一介绍自己的主要健康问题及对自己生活的影响。将所有涉及的健康问题都用大白纸记录下来。每个人提及的症状都用记数的方式进行记录，看排在首位的健康问题是什么，每个人提到的都要关注。先将问题提出来，每个人在谈问题时都要求他们讲这些问题对自己日常生活的影响，如可能会带来行动的不便、情绪上的波动、生活质量下降、经济负担加重、给子女增加了负担等，让所有参与人员都知道慢性病对人健康的影响，认识到危害性，只有这样他们才知道要关注健康，特别是要预防慢性病的发生。介绍时要让每一个人都讲出自己的问题及对自己生活的影响。

（8）组员自己分析可能是哪些因素导致这些疾病，如有的人会提到自己吃得太多、运动太少、平时很少喝水、吃蔬菜水果很少、体重超过重或肥胖、情绪波动很大、睡眠不好、饮酒、吸烟（被动吸烟）等。同时提出准备如何来改变这些因素，由组员自己分析，自己提出解决的方法，医生只是提供一些建议，决策在于患者本人。组长将每名组员说的都记录在大白纸上，按记数方法来标示出多少人提及这些因素。

（9）第一次活动时要让每名组员明确在自己健康方面的角色。帮助患者树立起每个人是自己健康第一责任人的意识，改变既往将自己的健康交给医生的理念。

（10）提出后五次活动的计划（时间、主题等），发放《患者自我管理过程监测表（二）-饮食日记》（见附件4），并教会患者填写方法。

（11）小结本次培训内容，提问并答疑。

2.第二次-第六次活动内容

（1）开展患者随访，检测相关指标，填写监测表。

（2）总结回顾上周活动的内容。

（3）从第二次活动开始，每一次活动可就一到两个慢病防控知识点进行介绍和讨论，如第二次活动可以介绍合理膳食与科学运动。重点要强调这些非药物干预行为对慢性病的影响，帮助患者认识健康生活方式，为其提供相关信息，让其思考如何改变行为，并愿意付诸行动。

（4）从第二次活动开始，制定饮食、活动计划，填写计划表（附件5）：首先要讲如何制定计划，应举一个实例，让患者有感性的认识，在制定计划时要针对自己的不健康生活方式来明确要做什么、做多少、何时做，一定要具体且可行，如自己运动每天散步多长时间、自己增加蔬菜的量等，计划不要一下就达到理想的目标，可制定阶段性目标，每个人将自己的计划写在纸上。在下一次活动中请每个组员介绍自己回去后执行自己所定计划的情况，重点要强调介绍饮食、运动与药物依从性方面，同时介绍执行过程中遇到的困难，大家共同分享。每次活动重点列举2-3名做的好的或不好的成员，对其存在的问题或做的好的方面进行探讨。

（5）在后期的活动可要求小组成员在日常生活中将自己所学到的内容（如饮食、运动、技能、药物选择等），给自己身边的5个人讲，并且要随访他们执行的情况，示范如何向身边的人宣传。以进一步在群众中推广自我健康管理理念。

（6）小结本次培训的内容，宣布下次活动的时间、内容。

（7）六次活动结束后，拍合照存档，鼓励组员继续按照自身制定的活动计划去行动，伙伴间相互督促，可定期组织活动。帮助小组成员真正实现行为改变，形成更健康的生活方式。提示一年后将再次召集各位组员，进行座谈。

注：每一次活动，均可教授一些活动的动作或穿插一些小游戏，增加互动，提高大家参与的积极性。

3.一年后座谈内容

（1）开展患者随访，检测相关指标。

（2）主持者回顾本小组一年前慢性病自我管理小组活动整体情况。

（3）各小组成员回顾这一年时间的慢性病防治情况，交流心得体会，尤其是行为改变情况。

（4）对于慢性病自我管理后续活动，征求小组成员的意见和建议。

（五）活动总结与上报

每次自我管理小组活动完成后，应撰写情况简报。六次活动完成后，针对活动开展情况进行总结，了解通过自我管理小组活动后参与者对自身健康管理情况是否实现管理的阶段目标，总结已取得的有效方法和存在的问题，并分析改进办法。填写慢性病自我管理小组活动数据统计表。将6次简报、活动总结及数据统计表，报给区疾控中心。

四、督导与评估

区卫健委组织人员对项目实施情况和取得的成效进行督导评估，并且项目经费划拨与项目实施考核结果挂钩。

联系人：黎涛，联系电话：65462568，电子邮箱： 383372034@qq.com

附件：1.慢性病患者自我管理活动公开招募书

       2.慢性病自我管理活动签到表

       3.患者自我管理过程监测表（一）

       4.患者自我管理过程监测表（二）- 饮食日记

       5.患者自我管理饮食、活动计划表

       6.慢病自我管理小组活动数据统计表

附件1

慢性病患者自我管理活动公开招募书

各位高血压、糖尿病病友：

个人的健康与寿命60%取决于自身的生活方式与行为因素，掌握慢性病相关基础知识与自我管理的必要技能对控制自身慢性病非常重要，**社区卫生服务中心/镇卫生院邀请各位病友结伴参加慢性病自我管理小组活动。每期慢性病自我管理小组共举办6次活动，每次活动时间间隔一周，您将在活动中学到更多慢病防治知识、结识更多志同道合的病友，我们将竭诚为您提供专业指导，帮助您有效防治慢性病。欢迎新老病友积极报名，另活动名额有限，如欲参加请尽快报名！报名电话：******。

*****社区卫生服务中心/镇卫生院

****年*月*日

附件2

慢性病自我管理活动签到表

社区/村        年度         第 组

附件3

患者自我管理过程监测表（一）

患者姓名:                 所患慢性病：

备注：①空腹血糖值测量只限糖尿病患者，如测量随机血糖，需注明；

②血压、血糖值为活动开展前现场测量，症状、药物、运动情况、睡眠情况为活动前一周总体情况；

③所服药物，要求填写药名、用法及用量；运动情况填写方式及时间；睡眠情况填写良好、欠佳或差。

附件4

患者自我管理过程监测表（二）- 饮食日记

患者姓名:                 所患慢性病：

备注：所用单位是克，不缺项、漏项；把一天24小时吃的食物全部填写；每餐所吃的食物尽量完整，包括零食、加餐和水等。

附件5

患者自我管理饮食、活动计划表

患者姓名:          所患慢性病：

附件6

慢病自我管理小组活动数据统计表

备注：1.辖区社区数务必和行政区划一致；

2.累计覆盖社区数：指自开展以来开展的自我管理小组工作以来，所覆盖的社区总数；

3.按照活动方案要求，慢病自我管理小组以社区为单位完成，1个小组覆盖只1个社区，例如：A街道有bcdef社区，2021年b和c社区开展,2022年c和d社区开展，计为覆盖3个社区。

4.六次小组活动结束后，填写此统计表，以excel表格形式上报。