重庆市沙坪坝区卫生健康委员会行政规范性文件

 

 

重庆市沙坪坝区卫生健康委员会

关于印发《重庆市沙坪坝区医疗质量控制中心管理办法》的通知

 

沙卫医发〔2025〕38号

 

委机关各科室、辖区各医疗卫生机构：

为提升全区医疗质量安全，规范辖区医疗质量管理，促进医疗质量控制中心发展，根据《重庆市医疗质量控制中心管理办法》（渝卫发〔2025〕13号）的要求，结合我区实际，现印发《沙坪坝区医疗质量控制中心管理办法》，加强区医共体管理中心对各质控中心的日常管理，强调报告和数据的安全管理，并调整动态管理机制，请遵照执行。

 

 

（此件公开发布）

 

重庆市沙坪坝区医疗质量控制中心管理办法

 

第一章  总  则

第一条  为规范本区医疗质量控制中心（以下简称质控中心）管理，促进质控中心的发展，提升医疗服务质量和安全水平，保障人民健康，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《重庆市医疗质量控制中心管理办法》精神，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心是指由沙坪坝区卫生健康委员会（以下简称区卫生健康委）为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条  区卫生健康委负责区级质控中心的规划、设置、管理和考核，下设区级质控中心管理办公室（以下简称区质控办）。区质控办设在区医共体管理中心，在区卫生健康委指导下负责区级质控中心的设置遴选、日常管理、信息化建设、工作指导和考核评估的具体落实。

 

第二章  设置与职责

第四条  根据医疗机构不同专业的医疗质量管理与控制需求，设立不同专业质控中心，原则上同一专业只设立一个质控中心，负责与市级质控中心对接相关工作。质控中心专业原则上按照《医疗机构诊疗科目名录》中科目设置，不设置区域质控分中心、亚专业组。各质控中心配备专（兼）职质控人员，要求至少1名技术监管员，具备相关专业背景。

第五条  质控中心挂靠单位由区卫生健康委通过遴选或者指定的方式确定，四年为一个周期。

第六条  质控中心挂靠单位应当符合下列基本条件：

（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费；

（二）申请质控中心的，原则上应为辖区二、三级医院或有条件的专科医疗机构，且具备完善的质控体系和良好的质量管理成效；

（三）所申请专业综合实力较强，在辖区内具有明显优势和影响力，学科带头人在区内外有较高学术地位和威望；

（四）三年内本专业所在科室未发生严重违法违纪和重大医疗质量安全事件；

（五）能够承担区卫生健康委交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第七条  质控中心的遴选按照以下程序进行：

（一）区卫生健康委根据工作需要发布设置区级质控中心的专业和工作方向，并明确承担相关质控中心工作单位所需条件；

（二）区医共体管理中心提出遴选具体流程、遴选答辩评分细则、答辩评审专家名单，形成遴选工作方案报区卫生健康委审定后，由区医共体管理中心组织实施；

（三）拟承担相关专业质控中心工作的单位向区卫生健康委提交书面申请；

（四）区卫生健康委组织专家审核，择优确定拟承担质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）和负责人；

（五）审核通过的质控中心，由区卫生健康委按照相应制度进行公示。公示期不少于5个工作日，公示无异议的，作出同意设置的决定。

第八条  申请质控中心挂靠单位的医疗机构，向区医共体管理中心提交《重庆市医疗质量控制中心挂靠单位申请书》，包括以下内容：

（一）本单位基本情况；

（二）本单位近三年在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效；

（三）拟申请专业的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件；

（四）拟推荐的质控中心负责人资质条件，拟为质控中心配备的专、兼职人员数量、条件等，拟提供质控中心办公场所、设备、设施和经费等情况；

（五）拟申请专业的质控工作思路与计划；

（六）区卫生健康委规定的其他材料；

各质控中心配备专（兼）职技术监管小组，按规定定期开展相关质控工作。质控中心负责质量监测、技术指导、培训、技术伦理审查。

第九条  质控中心主要工作职责如下：

（一）质控中心应按照国家有关法律法规的规定开展工作，建立健全本专业质控中心的组织制度，接受市质控中心的专业指导；

（二）分析本专业区内外医疗质量安全现状，研究制定本专业全区质控工作的长期规划、年度计划、指导方案、培训方案、督导方案和工作措施等；

（三）落实市级质控中心质控指标、标准和质量安全管理要求，结合我区情况，制定本专业区级质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，对接市质控中心的要求，参加质控工作交流；

（四）收集、分析医疗质量安全数据，建立本专业信息资料数据库和质控档案、台账等，定期发布质控信息，编写本专业年度医疗服务与质量安全报告；各类质控报告按照“谁出具、谁保存”的原则妥善保管；

（五）对本专业各医疗机构的新技术、新方法应用开展专项督查，特别是对限制类医疗技术备案制度的执行、临床应用情况的质控，及时评估、动态监测。监控手术患者并发症发生率，出具医疗技术临床应用质量督查报告；

（六）加强本专业质量安全管理人才队伍建设，组织开展本专业质控和业务培训工作，每年开展不少于2次质控培训；每年举办相关的管理、技术培训，不定期举办交流学习活动，基层医务人员培训覆盖率达90%；

（七）对本专业的设置规划、建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为区卫生健康委相关决策提供依据；

（八）承担区卫生健康委交办的其他工作任务。

 

第三章  运行与管理

第十条  区卫生健康行政部门为质控中心开展工作提供必要的支持；挂靠单位为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员、经费和政策倾斜等；各医疗机构应当积极配合质控中心工作，依法依规落实质控要求。积极探索卫生监督执法、医疗管理等与医疗质控工作协同推行的工作机制。

第十一条  质控中心应当完善组织架构，明确工作职责，加强制度建设，建立工作例会、专家管理、考核评价、信息安全、经费管理等内部管理制度，强化制度约束。

第十二条  质控中心应成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第十三条  区级质控中心专家组设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家组，新调整后的质控中心专家组原则上不超过30人，本中心挂靠单位委员数量不超过5人（包括主任委员）；

（二）每个质控中心专家组设主任委员1人，由质控中心负责人担任。设副主任委员不超过2人，其中至少有1名由非本中心挂靠单位专家担任。可设秘书1至3人（不占委员数量）；质控中心主任原则上由挂靠医疗机构院长或分管院长担任，并报区卫生健康委审核批准。副主任由挂靠医疗机构相应专业科室主任或学科带头人担任。副主任应进入质控专家组。联络秘书由挂靠医疗机构学科成员担任；质控中心实行主任负责制，依托质控专家提供技术支持。质控中心不刻章、代章，由挂靠医疗机构代章；

（三）质控中心委员应具有一定专业权威性、区域代表性，热心质控工作，临床类、医技类委员原则上为副高级以上专业技术职称；一个质控中心专家总数原则上不少于7人。质控中心委员需吸收其他医院人员作为质控中心委员成员的，挂靠医疗机构专家人数原则上不超过专家总数的50%，除挂靠医疗机构外，其他每单位不超过2人；质控中心可邀请3-5名市级、部队三甲医院相关专业专家指导工作；

（四）质控中心专家组名单由质控中心挂靠单位推荐，报区卫生健康委审定同意后确定；

（五）质控中心专家组主任委员及成员与挂靠单位任期相同。

第十四条  质控中心专家组主任委员由挂靠单位推荐并由区卫生健康委审定同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职的相应专业负责人担任，任期不超过两届，并符合以下条件：

（一）年龄不超过65岁，具有较好职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，甘于奉献；

（二）具有较强业务能力，原则上应具备高级专业技术职称。热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律法规、规章和医疗质量安全管理专业知识；

（三）具有较强组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望；

（四）具有良好身体状态和必要工作时间，能够胜任质控中心主任工作；

（五）区卫生健康委规定的其他条件。

第十五条  质控中心人员调整：

（一）质控中心主任、副主任可随所挂靠医疗机构的人事变动、健康等原因而调整，由挂靠单位在一个月内重新推荐人选，并报区卫生健康委审核批准；

（二）如挂靠医疗机构推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，区卫生健康委予以重新遴选质控中心挂靠医疗机构及主任；

（三）质控专家由质控中心根据工作需要进行遴选和调整；

（四）质控中心人员的组成和变更后的情况须及时报区卫生健康委。

第十六条  质控中心副主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，原则上年龄不超过60岁，身体健康，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）质控中心副主任为相应专业的科室主任或副主任，原则上应具有相应专业副高级及以上技术职称，条件优秀的可适当放宽条件；

（五）自觉遵守各项纪律和有关规定；

（六）区卫生健康委规定的其他条件。

第十七条  质控中心委员应当具备以下条件：

（一）热爱医疗质量控制工作，积极参与医疗质量控制工作；

（二）原则上年龄不超过60岁，身体健康，能够承担日常质控工作；

（三）具有高度责任心，能够坚持客观、公正、实事求是的科学态度，认真、诚实、廉洁地履行职责；

（四）原则上应具有相应专业副高级及以上技术职称或为相应专业的科室主任或副主任，条件优秀的可适当放宽条件；

（五）自觉遵守各项纪律和有关规定。

第十八条  质控中心每年至少召开2次本中心专家组，研究本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务，分享不良事件，交流质控工作经验。

第十九条  质控中心应当根据职责定位，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。年度工作计划应当遵循可操作、易量化的原则，应明确具体措施和完成时限等。区级质控中心应按要求向区质控办和本专业市级质控中心上报年度工作计划和工作总结。每年1月底前向区卫生健康委上报本年度工作计划和上年度工作总结，6月底前上报本年度半年工作总结。

第二十条  质控中心严格按照挂靠单位相关规范要求及流程发文，并抄送区质控办。

第二十一条  质控中心信息数据管理。

（一）质控中心应注重利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化；

（二）质控中心应当在规定范围内使用卫生健康数据资源以及质控过程中收集统计的数据信息，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，使用数据资源应当提交使用需求申请，并签订数据资源使用承诺书；

（三）质控相关数据资源为本级卫生健康委所有。质控中心应当在规定范围内使用数据资源，未经区卫生健康委同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源；

（四）质控中心使用卫生健康数据资源以及质控过程中收集统计的数据、信息发布研究报告、论文、著作等成果的，应当事前经专家组审议同意，发布成果前应当经区卫生健康委审核，进行脱敏处理、注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位；

（五）质控中心应当加强数据资源安全管理，按照国家、市级和我区有关规定，制定并落实网络和数据安全管理相关制度，质控中心专家组主任委员是数据安全管理工作的第一责任人。

第二十二条  质控中心工作经费实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

 

第四章   监督与考核

第二十三条  区卫生健康委医政科牵头统筹开展医疗质量控制工作。区医共体管理中心承担日常事务性工作，主要包括：

（一）质控中心设置申请的评估与初审；

（二）对质控中心的日常服务、协调与业务指导；

（三）定期召开质控中心工作情况调度会；

（四）负责质控中心季度及年度质控信息汇总分析与上报，每季度发布一期工作专刊，每年上半年发布上一年度全区医疗质量安全报告；

（五）制订、修订与报批质控中心、挂靠单位和质控对象评估标准，交区医共体管理中心备案，并由各质控中心组织实施，对辖区内医疗机构（含民营医疗机构和基层医疗机构）开展质量评估，根据评估结果，对存在问题的医疗机构进行指导并追踪落实，将发现的疑似违法违规情形及时上报区卫生健康委；

（六）筹备年度全区质控中心工作会议并做好相关保障工作；

（七）完成区卫生健康委交办的其他工作。

第二十四条  质控中心应当严格按照相关规定开展工作，强化自我监督管理：

（一）未经区卫生健康委同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

（二）不得以质控中心名义委托或以合作等形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动；

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作；

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；

（五）不得违规刻制印章和违规以质控中心名义印发红头文件；

（六）未经区卫生健康委同意，不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十五条  质控中心出现第二十四条相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系，四年内不得申请作为本专业质控中心的挂靠单位。

第二十六条  质控中心实行年度考核管理。区卫生健康委按年度对区级质控中心进行考核。区医共体管理中心负责制定每年的考核评估工作方案并报区卫生健康委审定同意后组织实施；质控中心挂靠单位对质控中心的监督、管理与经费支持保障等，列入区级质控中心工作的考核内容。

第二十七条  区卫生健康委根据年度考核结果，对质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）连续2年均位列全区考核排名后3位的质控中心，取消挂靠单位和专家组主任委员资格，取消该质控中心或重新遴选质控中心挂靠单位和专家组主任委员，原挂靠单位不参与本轮遴选；

（二）质控中心年度考核不合格的，责令整改，整改期限一 年；第二年度考核仍然不合格的，取消挂靠单位和专家委员会主 任委员资格，重新遴选质控中心挂靠单位和专家委员会主任委员。

（三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

第二十八条  存在以下情况的，视为考核不合格：

（一）未制定符合我区实际的质控方案；

（二）未按照质控工作计划完成工作任务；

（三）质控中心主任、副主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚；

（四）质控中心挂靠医疗卫生机构发生本专业重大医疗质量或生物安全事件；

（五）区卫生健康委认定为未履职尽责的其他情形。

第二十九条  质控中心挂靠医疗机构变更时，相关质控管理工作及资料应于区卫生健康委发布变更结果后1月内妥善、完整地进行交接。

第三十条  质控中心及其成员实行动态管理制度：

（一）质控中心专家委员、相关工作人员应严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以质控中心委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利；违反以上规定者应立即取消其质控中心成员资格；情节严重的，报其所在单位或者相关部门依法依规予以处理；

（二）质控中心专家委员长期不承担质控中心工作任务的，应由质控中心主任提出调整意见并报区医学会及区卫生健康委；

（三）在一个周期内需要重新更换挂靠单位时，由区卫生健康委重新组织遴选或指定的方式确定新的挂靠单位。

第三十一条  质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门规定时限，与新一届质控中心挂靠单位做好交接，交接内容包括电子资料副本以及质控数据、质控信息化平台、质控管理网络、管理权限等软件，以及相关硬件设备设施。换届时涉及质控经费问题按照财务和审计制度执行。

第三十二条  质控中心解除挂靠关系后，专家组同时解散。

 

第五章  附  则

第三十三条  本办法由区卫生健康委负责解释。每年度将设置、变更、调整相应专业质控中心情况报送市质控办。

第三十四条  本办法自印发之日起30日后施行，原《重庆市沙坪坝区卫生健康委员会关于印发沙坪坝区医疗质量控制中心管理办法（2023年版）的通知》（沙卫发〔2023〕10号）同时废止。