重庆市基本医疗保险市级统筹后特病资格互认表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2023-08-31
| 重庆市基本医疗保险市级统筹后特病资格互认表 | |||||||
| 序号： | |||||||
| 姓名 | 张三 | 性别 | 男 | 年龄 | 35 | 联系电话 | 139XXXX5678 |
| 身份证 号 码 |
500102XXXXXXXX1234 | 需互认 特 病 |
冠心病 | ||||
| 原参保地 | 重庆市XXX区 | 现参保地 | 重庆市XXX区 | ||||
| 原参保 类 型 |
职工医保□单位□个人一档□个人二档 | 现参保 类 型 |
职工医保 þ单位 □个人一档□个人二档 | ||||
| 居民医保□大学生þ居民一档 □居民二档 | 居民医保 □大学生 □居民一档□居民二档 | ||||||
| 原定点 医 院 |
XXXX医院 | 现定点 医 院 |
XXXX医院 | ||||
本人再次确认以上认定信息 申报人签字：XXX 20XX年 XX月 XX日 | |||||||
| 医保中心 经办人签字： 年 月 日 | |||||||
| 备注：申报人须提供材料：身份证原件、社会保障卡或电子医保凭证（三者选其一） | |||||||
