全区各相关定点医疗机构：

根据重庆市医疗保障局、重庆市公安局、重庆市卫生健康委员会、重庆市市场监督管理局关于《印发＜医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治方案＞、＜医疗机构血液透析、器官移植项目医保基金使用专项联合整治方案＞的通知》（渝医保发〔2020〕63号）》文件精神，区医保局会商区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局同意，拟在全区范围内开展检验检查项目、血液透析项目专项联合整治行动，现将相关工作要求通知如下：

一、高度重视、精心组织

开展检验检查、血液透析医疗服务使用医保基金行为联合整治是贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、中央深改委第十五次会议关于“规范医疗行为促进合理医疗检查”精神和市委办公厅《关于在全市开展“以案改治理、以案改监管、以案改制度、以案改作风”的实施意见》（渝委办发〔2020〕21号）的具体举措，是落实市领导在《我市特病药品和医保基金安全风险漏洞凸显需综合施治》（市政府办公厅信息处专报信息第345期）上“请市医保局、市卫生健康委等相关部门协同配合补漏洞，强化监管”批示的重要抓手。本次专项行动由区医保局牵头，相关部门参与，组成专项整治工作领导小组，根据工作需要抽调人员，组成专项行动队伍开展检查工作，确保联合整治取得实效。

二、突出重点、聚焦靶心

重点结合我区医疗机构检验检查项目费用增长较快、费用占比较大、检验检查过度等问题，以及医疗机构特病门诊代开处方拿药、倒卖药品等违法违规情况开展专项联合整治，进一步守牢医保基金安全红线，规范全区医疗机构医疗服务行为，提升医保综合治理能力。

三、标本兼治，健全机制

通过此次专项行动持续深化各部门对医保基金安全的联合监管机制，健全重大案件会商、执法协作和行政执法与刑事司法有效衔接机制，严厉打击欺诈骗保行为，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

附件：1.医疗机构检验检查、血液透析项目医保基金使

        用专项联合整治工作小组名单

2.医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整

　　　 治方案

　　　　　3.医疗机构血液透析项目医保基金使用专项联合整

            治方案

   重庆市沙坪坝区医疗保障局  

  2020年11月19日    

    （此件公开发布）

附件1

医疗机构检验检查、血液透析项目

医保基金使用专项联合整治工作小组名单

               组  长：朱晋伟 区医保局党组书记、局长

               副组长：李永华 区医保局党组成员、副局长

       袁辉伟 区公安分局党委委员、刑警支队队长

       魏运清 区卫生健康委党委委员、副主任

       刘清梵 区市场监管局党组成员、副局长

               成  员：荀洪景 区医保事务中心稽核检查科科长

       章  权 区公安分局经侦支队副支队长

       张圣雨 区卫生健康委医政科副科长

       张中贵 区市场监管局价竟科科长

       吴俊豪 区市场监管局价竟科副科长

附件2

医疗机构检验检查项目医保基金使用

专项联合整治方案 

为进一步规范医疗机构开展检验检查项目使用医保基金行为，确保医保基金安全平稳运行，决定对全区医保定点医疗机构开展检验检查项目专项联合整治工作，制定如下方案。

一、总体要求

准确把握当前医保基金监管工作新形势，及时梳理医疗机构开展检验检查项目在医疗、收费和医保结算等方面的制度规范，发现各类检验检查项目存在的违规行为，进一步优化监管措施，加大监管力度，健全监管机制，切实维护医保基金安全。

二、整治对象和范围

全区二级及以上医疗机构(含高新区)2019年1月1日—2020年6月30日期间检验检查类项目使用医保基金情况。

三、整治内容

（一）影像学、核医学检查类：计算机断层显像、磁共振、CT检查项目（所有部位、血管）扫描以及成像处理等涉及影像学、核医学方面检查的合理性；

（二）超声检查类：TCD转颈试验、彩色多普勒超声常规检查以及每增加一个部位加收、颈部及四肢血管彩色多普勒超声常规检查以及每增加2根血管加收、心脏彩超同时做左心功能测定、心电向量图和室壁运动分析等涉及超声检查方面的医疗行为合理性与收费合规性；

（三）病理检查类：病理体视学检查与图像分析、免疫组织化学染色诊断、特殊染色及酶组织化学染色诊断并脱色处理、脱氧核糖核酸（DNA）测序等涉及病理检查方面的医疗行为合理性与收费合规性；

（四）检验类：B型钠尿肽（BNP）、肿瘤相关抗原测定、癌胚抗原测定（CEA）、降钙素测定、血栓弹力图试验（TEG）、结核杆菌测定、甲功T3\T4\FT3\FT4检查、异常（红）白细胞形态检查等涉及检验检查方面的医疗行为合理性与收费合规性；

（五）系统诊疗类：系统诊疗同时收取检查费用的合规性，如输尿管镜取石时，同时收取输尿管镜取石术与输尿管镜检查费用；

（六）民营医疗机构除上述项目外，还包括检验检查类项目收费价格以及自主定价收费的合规性。

四、步骤和方法

（一）组织实施（2020年11月—12月15日）

按照专项行动要求，成立专项整治工作组，组织开展检查。结合日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、解除协议、行政处罚等方式处理；同时，由区医保局会商区卫生健康委、区市场监管局、高新区政务服务和社会事务中心等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，由区公安分局、高新区公安分局进行查处。

（二）总结评估（2020年12月底前）

梳理各种违规实例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法违规机构和相关人员形成震慑。及时总结、推广专项整治中好的经验做法，深入剖析发现的问题，持续完善医保各项政策。

区医保局牵头联系人：荀洪景，电话：023-65070028

附件：医疗机构检验检查项目医保基金使用专项联合整治检

      查名单

附件

医疗机构检验检查项目医保基金使用

专项联合整治检查名单

附件3

医疗机构血液透析项目医保基金使用专项

联合整治方案

为进一步规范血液透析项目医保基金使用行为，确保医保基金安全平稳运行，决定对全区相关医疗机构开展血液透析项目医保基金使用专项联合整治工作，制定如下方案。

一、总体要求

准确把握当前医保基金监管工作新形势，及时梳理医疗机构开展血液透析、器官移植项目在医疗、收费和医保支付等方面的制度规范，发现血液透析、器官移植项目存在的违规行为，进一步优化监管措施，加大监管力度，健全监管机制，切实维护医保基金安全。

二、整治对象和范围

全区(含高新区)开展血液透析项目的医疗机构2019年1月1 日—2020年6月30日期间，医疗机构收治血液透析患者执行医保政策情况。

三、整治内容

本次专项整治重点检查相关医疗机构是否存在虚增治疗次数、重复叠加超限超量开药、虚增药品耗材、虚构诊疗项目、降低住院指征或通过违规优惠等方式诱导非本院定点病人住院进行治疗等违规行为。

四、步骤和方法

（一）组织实施（2020年12月—2021年1月）

按照专项行动要求，成立专项整治工作组，组织开展检查。结合日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查，查实违规事实。对查实的违法违规案例，综合运用协议处理与行政处罚手段，采取拒付费用、暂停结算、解除协议、行政处罚等方式处理；同时，由区医保局会商区卫生健康委、区市场监管局、高新区高新区政务服务和社会事务中心等有关部门依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌犯罪的，由区公安分局、高新区公安分局进行查处。

（二）总结评估（2021年1月底前）

    梳理各种违规实例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法违规机构和相关人员形成震慑。及时总结、推广专项整治中好的经验做法，深入剖析发现的问题，持续完善医保各项政策。

区医保局牵头联系人：荀洪景，电话：65070028

附件：医疗机构血液透析项目医保基金使用专项联合整治检查名

附件

医疗机构血液透析项目医保基金使用

专项联合整治检查名单

（定）沙医保发【2020】52关于开展医疗机构检验检查项目、血液透析项目医保基金使用专项联合整治行动的通知.docx