重庆市沙坪坝区医疗保障局

2024年，沙坪坝区医疗保障局法治政府建设工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实市委六届六次全会、区委十三届六次全会各项部署，在区委、区政府的坚强领导下，以巩固深化全国法治政府建设示范区成果为目标，努力推动法治政府建设迈上新台阶，强化组织保障、提升依法行政能力水平、坚持科学民主决策，为加快本区医疗保障法治建设提供了坚强有力的法治保障。现将工作情况报告如下。

一、2023年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）数智赋能，推动法治建设

按照党的二十大关于法治政府建设的部署要求，严格贯彻落实法治政府建设目标体系，着力将党的二十大精神落实到医疗保障的各项工作中，推进医保法治进程，推进数智赋能法治化改革。近年来，市医保局按照国家统一部署，大力推进医保信息化建设，将医保信息化建设和数字化转型作为保民生、促改革、强监管、优服务的重要支撑。我通过强化数据监测常态化，利用应用医保信息系统、大数据等技术，定期对定点医药机构的结算数据进行筛查甄别、精准核查，确保及时发现问题，助力医保服务提质增效，让数智赋能医保服务。

（二）压实责任，完善监管制度

沙坪坝区医保基金监管工作按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，全面贯彻国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）。在区委、区政府坚强领导下，着力突出政府主导，强化机构自治，引导行业自律，形成社会监督，逐步建立起综合监管机制。一是以专项整治为突破口。坚持问题导向，突出“全领域覆盖”，强化“穿透式核查”，连续6年开展“打击欺诈骗保专项整治行动”，聚焦“乡镇卫生院、民营医疗机构、职工医保门诊共济”三类高风险场景实施靶向治理，综合运用病历溯源、数据比对等手段，深挖违法违规线索。二是以综合监管为总抓手。构建“行刑纪”一体衔接的监管体系，将基金监管纳入对镇街和相关部门的考核，全力打造协同共治格局。建立医保领域“行纪”信息贯通协调机制，开展信息贯通。健全完善由医保牵头，卫健、市场监管、财政、公安、纪检等部门参与的综合监管机制。三是以社会监督为助推器。营造全民守护氛围，构建“有奖举报制度化+信息披露常态化+宣传教育立体化”社会共治网络。全面落实举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，鼓励群众“吹哨”，增补社区人大代表、政协委员为医保基金社会监督员，增强社会监督力量。

（三）责任担当，加强队伍建设

提升执法专业能力。邀请区检察院、区公安分局、区司法局相关专家开展案例分析、法律法规解析等行政执法培训。增强执法力量，公招法学专业、具有法律职业资格证书的人员开展法制审核工作。

（四）创新方式，加快信息建设

创新医保基金智能化监管方法手段，以智能监管为驱动力。全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，常态化开展医保数据筛查分析，积极推进市医保局在我区开展的优化网审流程试点。

（五）扩大法治宣传覆盖面，加强行业自律

一是结合“全国医保集中宣传月”、“宪法宣传周”等主题宣传活动，印发“打击欺诈骗保”宣传资料2万余份，在医保中心大厅、医保服务站，全区1000余家医药机构醒目位置长期张贴宣传海报、发放宣传手册，展播“打击欺诈骗保”宣传视频；利用“沙磁荟”等融媒体途径加强宣传报道；二是主动承办重庆市医保基金监管练兵比武全市决赛并取得圆满成功，营造社会各界关注医保基金监管的良好氛围；三是建立常态化违法典型案例曝光工作机制，2024年公开曝光典型案例75例，有效震慑违法违规行为。

二、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

我局把法治工作作为全局工作的重中之重，落实法治建设主体责任，成立了法治政府建设工作领导小组，由主要领导任组长、分管领导任副组长，各科室负责人为成员，并聘请了常年法律顾问。按照“谁主管谁负责”的原则，明确领导小组及其成员工作职责，主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，为工作落实提供了组织保障。将学习宪法法律、习近平法治思想列入局党组理论学习中心组学习和党组会学习，自觉接受各类监督，紧紧围绕医保工作重点环节建章立制，健全依法行政、依法决策机制，加强制度建设，规范政务公开行为，健全信息发布制度，确保我局信息发布规范、科学、准确，不断提高政务公开工作水平。2024年我局没有行政诉讼、行政复议案件。

三、2024年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）普法工作创新力度不够，普法宣传深度和广度有待提高。

虽然采取了多种形式开展普法宣传活动，但在宣传内容的深度和广度上还存在一定差距。部分群众对医保政策法规的理解还不够深入，特别是一些新出台的政策法规，宣传解读还不够及时到位。在普法方式方法上，虽然利用了新媒体平台等创新手段，但总体上仍较为传统，缺乏新颖性和吸引力。在如何更好地满足不同群体的法律需求、提高普法效果方面，还需要进一步探索和创新。

（二）基金监管面临严峻形势，辖区定点医药机构遵守基金监管法规意识不强

医保监管形势严峻，压力大、风险高，国家局通报的违反规定收费、过度检查、过度诊疗、个别民营医院诱导拉拢住院等现象在我区不同程度存在。而部分医药机构对常态化医保基金监管和规范安全使用医保基金的重要性认识还有不足，对医保基金监管面临的严峻形势和复杂态势把握还不够。部分医药机构自查自纠、规范医药服务行为主动性不强、行动不够有力，还需要进一步深化思想认识、强化主体责任落实。

四、2024年推进法治政府建设的工作思路目标举措

（一）提高行政执法人员的职业素养

进一步加大对医保执法人员的培训力度，通过邀请专家授课、开展案例研讨、组织业务考试等方式，不断提高执法人员的法律素养和业务能力。加强执法队伍的思想政治建设和作风建设，打造一支政治坚定、业务精通、作风优良、执法公正的医保执法队伍。

（二）完善医保基金综合监管

全面落实常态化监管。深化打击欺诈骗保专项整治、专项检查，积极配合市级飞行检查；综合运用费用审核检查、日常巡查、线索核查等，推动基金监管精准化、常态化。实现全区1000余家医药机构检查全覆盖；依托智能监管信息系统，实现事前、事中、事后全流程、全链条智能监管；加强部门协同监管，促进部门间相互配合、联合监管，形成齐抓共管、协同推进的常态化监管格局；深化部门联动长效机制。加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管部门的协调联动，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，加强部门间数据共享和监测分析，进一步加强与纪检监察部门信息贯通，加强与司法机关协同监管，深化“三医”协同治理，提升医保基金综合监管能力。

（三）做好安全稳定工作

医保工作政治性、政策性强，社会关注度高，涉及群众切身利益。所以必须加强重视，避免基金监管领域出现重大舆情或突发事件，从而造成不良影响。坚决做到守土有责、守土负责、守土尽责，统筹发展和安全，增强风险意识，坚持底线思维，及时关注并回应群众关切，确保医保基金安全可持续，维护社会大局稳定。