《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》（沙府办发〔2023〕61号），已于2023年7月26日经区政府第52次常务会审议通过，于2023年8月14日印发实施。为便于各级各部门和社会公众广泛知晓政策内容，现对《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》作如下解读。

一、起草背景和依据

（一）起草背景和依据

2021年10月28日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），就做好重特大疾病医疗保障工作提出明确要求。2022年10月28日，市政府办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号），要求各区县“落实主体责任、细化政策措施、强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠”。

为贯彻落实上述文件精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后的个人负担仍然较重的给予倾斜救助，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准。

二、文件制定过程情况

（一）起草单位：重庆市沙坪坝区医疗保障局。

（二）公平竞争审查情况：文件不涉及市场准入、产业发展、招商引资、招标投标、政府采购、经营行为规范、资质标准等市场主体经济活动，故未进行公平竞争审查。

（三）征求意见情况：

1.向社会公开征求意见。通过重庆市沙坪坝区人民政府门户网站向社会各界人士公开征求意见，收到意见或建议1条，综合考虑后未采纳。

2.向相关部门征求意见。通过发函的方式向区民政局、区财政局、区乡村振兴局、区卫健委、区税务局和区总工会等部门征求意见，均无意见或建议。

（四）合法性审查情况：

1.区医疗保障局审核机构（局办公室）合法性审核意见：该实施方案符合制定机关法定权限，制定程序合法，其内容符合法律、法规、规章及上级规范性文件规定。

2.区医疗保障局法律顾问审查意见：经审查，该文件符合法律规定，符合《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）文件的具体要求。

三、文件主要内容

《沙坪坝区关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》分为总体要求、重点任务、保障措施3个章节，其核心内容如下。

（一）关于救助对象范围。

医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。救助对象主要有以下几类：

1.民政部门认定的低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员；

2.民政部门认定的不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称“因病致贫重病患者”）；

3.乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难户即突发严重困难户）。

对不属于上述医疗救助对象范围的孤儿、事实无人抚养儿童等其他特殊困难人员，按沙坪坝区既往政策规定继续实施救助。

（二）关于救助对象的综合保障。

发挥基本医保主体保障功能，参保人员享受同等的基本医保待遇；大病保险对参加居民医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人员，起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消封顶线；医疗救助对困难群众实施托底保障。具体为：

一是分类资助参保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，特困人员给予全额资助，低保对象按照90％给予定额资助，返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70％给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100％给予资助。

二是实施医疗费用救助。救助对象患特殊疾病在定点医药机构发生的住院费用或门诊治疗的费用，以及救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的费用，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，纳入医疗救助保障。其中，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按80%的比例救助，对其他救助对象按60%的比例救助。需要注意，对患特殊疾病，门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额10万元。对患特殊疾病以外的其他疾病，只有住院救助，年度救助限额6万元。

三是倾斜救助标准。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后政策范围内的自付费用，累计超过上年乡村振兴部门确定的监测标准以上的费用,按以下比例给予倾斜救助。其中，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按80%的比例给予倾斜救助，对其他救助对象按60%的比例给予倾斜救助。门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为2万元。

四是协同救助。开展职工医疗互助，鼓励商业保险机构加强产品创新，探索建立医疗保障、社会救助与慈善帮扶相互衔接机制，将慈善资源作为医疗救助的重要补充，推动形成商业健康保险、职工医疗互助、基层工会临时医疗救助、慈善医疗救助协同保障的生动局面。

五是健全高额医疗费用支出预警监测机制和救助帮扶机制。综合考虑经济状况和医疗费用支出情况，动态做好监测人员与分类救助政策的衔接。

（三）关于不纳入救助范围的救助对象

为规范救助对象的诊疗行为，倡导基层首诊，规范转诊，合理就医，救助对象须按规范转诊，未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

（四）关于优化医疗救助经办流程

一是简化申请、审核、救助资金给付流程，身份明确的救助对象，在市内定点医疗机构就医实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算，未获得“一站式”即时结算的，到区县医保经办窗口或乡镇（街道）社会救助“一门受理”窗口申请即可获得救助。

二是经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金。

四、新旧政策差异对比

一是统一了重特大疾病医疗救助（包括特殊疾病医疗救助和大额费用医疗救助）支付比例。对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按80%的比例救助，对其他救助对象按60%的比例救助。

二是明确了封顶线。对患特殊疾病，门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额10万元。对患特殊疾病以外的其他疾病，年度救助限额6万元。

三是新增了倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经过基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障后政策范围内的自付费用，累计超过上年乡村振兴部门确定的监测标准以上的费用,按以下比例给予倾斜救助。其中，对低保对象、特困人员、返贫致贫人口按80%的比例给予倾斜救助，对其他救助对象按60%的比例给予倾斜救助。门诊和住院救助共用年度救助限额，年度救助限额为2万元。

五、关键词、专业名词解释

医疗救助特殊疾病病种有肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

大额费用医疗救助指救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。

六、本文查阅途径

本《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案》已由沙坪坝区人民政府办公室于2023年8月14日印发，在区政府门户网站即可查询。具体查阅路径：沙坪坝区政府门户网站→政务公开→区政府文件→规范性文件。