举例来说,某群众为我区低保对象,2023年参加我市城乡居民基本医疗保险一档,1年内因病在我区某二级医院多次住院,本次住院总费用25000元,其中符合医保政策范围内费用为20000元,且已进入大病医保报销(即1年内前几次住院累计符合医保政策范围内但未报销费用已达到8450.5元),本次出院结算时,根据《实施方案》,享受报销情况如下:
一是城乡居民基本医疗保险报销金额=(医保政策范围内费用-起付线)×报销比例=(20000-300)×70%=13790元;
二是城乡居民大病报销报销金额=(医保政策范围内费用-城乡居民基本医疗保险报销金额)×(大病报销比例+5%)=(20000-13790)×(60%+5%)=4036.5元;
三是普通住院医疗救助=经基本医保和大病保险报销后余下的医保政策范围内自付费用×普通住院医疗救助报销比例=(20000-13790-4036.5)×80%=1738.8元;
综上,该群众本次住院发生符合医保政策范围内费用为20000元,共报销费用19565.3元。
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